Ko bolniška odsotnost zaposlenega preide v breme Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), mora delodajalec nadomestilo praviloma še vedno obračunati in izplačati sam. Šele nato lahko zahteva povračilo izplačanega zneska oziroma refundacijo bolniške.
Zahtevke morajo delodajalci, vpisani v Poslovni register Slovenije, od leta 2023 vlagati elektronsko prek sistema SPOT. Postopek lahko opravijo neposredno na portalu ali prek ustrezno povezanega programa za obračun plač. Pomembno pa je, da pravilno določijo obdobje, za katero jim povračilo pripada, pripravijo obračun in predložijo zahtevane podatke.
Kaj je refundacija bolniške?
Refundacija bolniške je povračilo nadomestila plače, ki ga delodajalcu iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja izplača ZZZS.
Zaposleni nadomestilo praviloma prejme od delodajalca, tudi kadar strošek po zakonu bremeni zdravstveno zavarovanje. Delodajalec nato na podlagi obračuna in ustreznega zahtevka uveljavlja povračilo.
To pomeni, da prehod bolniške v breme ZZZS delodajalca običajno ne razbremeni samega izplačila. Podjetje mora zato upoštevati tudi časovni zamik med izplačilom zaposlenemu in prejemom refundacije.
Kdaj je delodajalec upravičen do refundacije bolniške?
Pri običajni bolezni ali poškodbi zunaj dela delodajalec praviloma krije prvih 30 delovnih dni posamezne odsotnosti. Od 31. delovnega dne nadomestilo preide v breme ZZZS.
Za bolezen in poškodbo zunaj dela velja tudi omejitev 80 delovnih dni v koledarskem letu, za katere delodajalec pri posameznem zaposlenem krije nadomestilo iz lastnih sredstev. Ko je ta meja dosežena, lahko ob izpolnjenih pogojih nadaljnje nadomestilo preide v breme zdravstvenega zavarovanja.
Posebna pravila veljajo pri ponovitvi iste bolezni ali poškodbe zunaj dela po krajši prekinitvi, tako imenovanem recidivu.
Kdaj je refundacija mogoča že od prvega dne?
Pri nekaterih razlogih odsotnosti nadomestilo bremeni ZZZS že od prvega delovnega dne. Mednje sodijo nega ožjega družinskega člana, predpisana izolacija, spremstvo po odredbi zdravnika in prostovoljno darovanje krvi.
Pri poškodbi pri delu in poklicni bolezni pa prvih 30 delovnih dni praviloma bremeni delodajalca, razen v posebej določenih primerih.
Pred pripravo zahtevka je zato treba preveriti razlog odsotnosti in ustrezno pravno podlago. Podrobnosti so predstavljene v pravilih ZZZS o pravici do bolniškega nadomestila.
Kako oddati zahtevek za refundacijo bolniške prek SPOT?
Delodajalci, vpisani v Poslovni register Slovenije, morajo zahtevke vlagati elektronsko. Na voljo sta portal SPOT in programski vmesnik eBOL in eNDM.
Za manjša podjetja, ki zahtevke vlagajo občasno, je običajno primernejša neposredna uporaba portala SPOT. Računovodski servisi in podjetja z več zaposlenimi pa lahko uporabljajo program za obračun plač, ki podpira ustrezno elektronsko povezavo.
1. Pridobite elektronski bolniški list
Podlaga za obračun je praviloma elektronsko potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela oziroma eBOL.
Izda ga pristojni zdravnik, delodajalec pa ga pridobi prek sistema SPOT. Zaposlenemu zato praviloma ni treba dostavljati papirnega bolniškega lista.
Pred obračunom preverite obdobje odsotnosti, razlog zadržanosti in obseg delovne nezmožnosti.
Elektronski bolniški list sam po sebi še ni zahtevek za refundacijo. Delodajalec mora pripraviti in oddati tudi obračun nadomestila.
2. Pripravite pravilen obračun nadomestila
Pri obračunu je treba upoštevati predpisano osnovo, razlog odsotnosti, odmerni odstotek in število ur, za katere zaposlenemu pripada nadomestilo v breme ZZZS.
Pomembna je razlika med osnovo za nadomestilo v breme delodajalca in osnovo za nadomestilo v breme zdravstvenega zavarovanja.
Pri nadomestilih v breme ZZZS se praviloma upoštevajo podatki iz koledarskega leta pred začetkom bolniške odsotnosti. Delodajalec mora upoštevati tudi ustrezne uskladitve in zakonske omejitve.
Če potrebnih podatkov za novo zaposlenega delavca nima, jih lahko pod predpisanimi pogoji pridobi prek storitve Pridobitev podatkov za izračun osnove nadomestila plače.
3. Prijavite se v portal SPOT
Na portalu SPOT se prijavite v sistem Moj SPOT prek SI-PASS. Prijava je mogoča z ustreznimi elektronskimi identifikacijskimi sredstvi.
Če zahtevek v imenu podjetja oddaja računovodja ali druga pooblaščena oseba, mora imeti urejeno pooblastilo za ustrezni postopek.
Po prijavi izberite poslovni subjekt, za katerega vlagate zahtevek, nato pa postopek Nadomestilo plače – refundacija.
4. Izpolnite zahtevek in dodajte obračune
V zahtevku določite obračunski mesec in leto, ustrezno vrsto refundacije, podatke o delodajalcu ter račun za nakazilo.
Nato dodate obračun oziroma obračune za zaposlene, za katere uveljavljate povračilo.
Pri obračunu so pomembni podatki o delavcu, razlogu in obdobju odsotnosti, delovnem koledarju, osnovi za nadomestilo in pripadajočih prispevkih.
Za vsak koledarski mesec bolniške odsotnosti je treba pripraviti ločen zahtevek. Če je zaposleni odsoten več mesecev, torej ne zadostuje en sam zahtevek za celotno obdobje.
5. Preverite podatke in elektronsko oddajte zahtevek
Pred oddajo primerjajte podatke iz eBOL z evidenco delovnega časa in obračunom plače. Posebej preverite število ur v breme ZZZS, uporabljeno osnovo in datum dejanskega izplačila nadomestila zaposlenemu.
Ko je zahtevek pripravljen, ga elektronsko podpišete in oddate.
Sistem omogoča tudi spremljanje statusa oddanih zahtevkov. Če je potrebna dopolnitev ali popravek, upoštevajte navodila, prejeta v postopku obravnave.
Podrobna navodila in dostop do postopka so objavljeni na strani SPOT – Refundacija nadomestila plače.
Katere stroške ZZZS dejansko povrne?
Refundacija ni enaka celotni finančni izgubi, ki jo ima podjetje zaradi odsotnosti zaposlenega.
ZZZS povrne nadomestilo, obračunano po predpisih, skupaj s pripadajočimi prispevki delodajalca in upravičenimi prispevki od razlike do najnižje osnove za plačilo prispevkov, ob upoštevanju morebitnih zakonskih oprostitev.
Pri tem razlikujemo med bruto nadomestilom, ki vključuje prispevke zaposlenega, in tako imenovanim bruto II, ki zajema tudi prispevke delodajalca.
Povračilo se nanaša na znesek, ki je po predpisih upravičen do refundacije. Stroški nadomeščanja odsotnega zaposlenega, izgubljeni prihodki ali druge poslovne posledice odsotnosti vanj niso vključeni.
Če delodajalec zaposlenemu izplačuje ugodnejše nadomestilo, kot mu pripada iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, mora posebej preveriti, kateri del razlike ostane v njegovem breme.
Natančnejša pravila določa Pravilnik o uveljavljanju izplačila nadomestila plače iz obveznega zdravstvenega zavarovanja na zahtevo delodajalca.
Praktični primer refundacije pri daljši bolniški odsotnosti
Predpostavimo, da je zaposleni zaradi običajne bolezni neprekinjeno odsoten z dela in da je njegov delovni čas razporejen od ponedeljka do petka.
V prvem obračunskem mesecu je zaradi bolezni odsoten 12 delovnih dni. V naslednjem mesecu je odsoten še 18 delovnih dni, v tretjem pa dodatnih šest delovnih dni.
Ob predpostavki, da ni posebnih okoliščin, delodajalec krije prvih 30 delovnih dni odsotnosti. To pomeni, da sam nosi strošek prvih dveh mesecev v navedenem primeru.
Za šest delovnih dni v tretjem mesecu pa nadomestilo že bremeni ZZZS.
Delodajalec zaposlenemu obračuna in izplača pripadajoče nadomestilo, nato pa za tretji mesec vloži zahtevek za refundacijo.
Primer je poenostavljen. Predpostavlja, da gre za neprekinjeno odsotnost zaradi iste bolezni in da so izpolnjeni vsi pogoji za pravico do nadomestila.
V kolikšnem času ZZZS nakaže refundacijo?
Po aktualnih pojasnilih ZZZS mora biti nakazilo refundacije izvedeno v 30 dneh od prejema popolnega zahtevka.
To je pomembno predvsem za načrtovanje denarnega toka podjetja. Tridesetdnevni rok ni vezan na začetek bolniške odsotnosti ali datum, ko delodajalec zaposlenemu izplača plačo, temveč na prejem popolnega zahtevka.
Če vloga ni popolna oziroma so potrebna dodatna pojasnila ali popravki, se lahko dejanski čas do povračila podaljša.
Prav zato je smiselno, da delodajalec pred elektronsko oddajo preveri podatke in se izogne nepotrebnemu dopolnjevanju dokumentacije.
ZZZS rok pojasnjuje na svoji strani Uveljavljanje refundacije nadomestila s strani delodajalcev.
Koliko časa ima delodajalec za vložitev zahtevka?
Pravica zahtevati refundacijo nadomestila plače praviloma zastara v treh letih.
Pri tem je treba upoštevati tudi začetek teka zastaralnega roka, ki ga podrobneje določa pravilnik. Praviloma začne teči 19. dan v mesecu po mesecu bolniške odsotnosti, če je bilo nadomestilo izplačano že prej, pa naslednji dan po izplačilu.
Triletni zastaralni rok seveda ni razlog za odlašanje. Zahtevek je smiselno pripraviti takoj, ko so na voljo ustrezni podatki in je bilo nadomestilo izplačano.
Pravočasno vlaganje zahtevkov zmanjša tudi možnost napak pri obračunu preteklih obdobij.
Zakaj lahko pride do zavrnitve refundacije?
Pravica do povračila ni samodejna. ZZZS preverja, ali so izpolnjeni predpisani pogoji in ali je obračun pravilen.
Težave lahko nastanejo, če delodajalec zahteva povračilo za obdobje, ki še spada v njegovo breme, uporabi napačno osnovo ali ne predloži ustreznih podatkov o odsotnosti.
Pravilnik med razlogi za nepriznanje povračila navaja tudi primere, ko nadomestilo zaposlenemu ni bilo izplačano ali ko niso ustrezno izkazani pogoji za posebne načine prehoda stroška na ZZZS.
Pri pregledu zahtevkov je zato pomembno predvsem, da so skladni podatki o obdobju odsotnosti, razlogu zadržanosti, delovnem koledarju in izplačanem znesku.
Če ZZZS ugotovi neskladje med obračunanim in zahtevanim nadomestilom, mora delodajalec preveriti razlog razlike in po potrebi vložiti popravljen oziroma nov zahtevek v skladu s predpisanim postopkom.
Kako je z refundacijo bolniške pri samostojnem podjetniku?
Pri samostojnem podjetniku je treba razlikovati med njegovim lastnim nadomestilom in nadomestili zaposlenih.
Če samostojni podjetnik zaposluje delavce, zanje uveljavlja refundacijo po pravilih za delodajalce.
Če pa je sam bolniško odsoten in izpolnjuje pogoje za nadomestilo v breme ZZZS, ne vlaga zahtevka za refundacijo plače zaposlenega, temveč vlogo za neposredno izplačilo nadomestila kot samostojni zavezanec.
Od 1. aprila 2026 je za samostojne zavezance, vpisane v Poslovni register Slovenije, predpisano elektronsko vlaganje teh vlog prek portala SPOT.
Podrobnosti so objavljene v navodilih ZZZS za samostojne zavezance.
Kaj naj delodajalec preveri pred oddajo zahtevka?
Najpomembnejše je, da podjetje pravilno razmeji obdobje bolniške odsotnosti v lastno breme in obdobje v breme ZZZS.
Temu sledijo preverjanje elektronskega bolniškega lista, pravilna določitev osnove, obračun pripadajočih prispevkov in potrditev, da je bilo nadomestilo zaposlenemu dejansko izplačano.
Pri daljših in ponavljajočih se odsotnostih je koristno sproti voditi pregled že porabljenih delovnih dni ter preverjati, ali je za nadaljevanje odsotnosti potrebna ustrezna odločitev imenovanega zdravnika.
Podjetje naj spremlja tudi status oddanega zahtevka, saj sama elektronska oddaja še ne pomeni, da je ZZZS povračilo že odobril.
Urejen postopek refundacije podjetju omogoča, da hitreje odpravi morebitna neskladja in zanesljiveje načrtuje denarna sredstva, ki jih pričakuje od zdravstvenega zavarovanja.
